םיניינעה ןכות :הדעוה ירבח ) יפסוי םייח פורפ ץיבונייש יקימ פורפ רנקנד ילחר ר ד שיבג בד ר ד רנפמלק טרבור ר ד MA דקש הלבאנא טרובדלוג ירוא פורפ

מסמך עמדה פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם הנחיות קליניות של: האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל 2012 ההסתדרות הרפואית בישראל המועצה המדעית האגף לאבטחת איכות

תוכן העניינים: 3 4-9 10-17 18-25 26-33 34-38 39-40 41-42 43-46 47-48 49-51 52-54 55-56 ראשית דבר מבוא המלצות לפעילות גופנית בריאותית / הגדרות מושגים המלצות לפעילות גופנית לאוכלוסיה מבוגרת ובריאה מתחת לגיל 65 שנה ההמלצות לפעילות גופנית לאוכלוסיה המבוגרת מעל גיל 65 שנה פעילות גופנית ומניעה שניונית פעילות לאחר אוטם שריר הלב או אירוע כלילי חד פעילות לאחר צנתור כלילי פעילות גופנית לאחר ניתוח מעקפים פעילות למטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב טבלת מרשם לפעילות גופנית במצבים קליניים שונים של מניעה שניונית פעילות גופנית במניעה ראשונית ושניונית של סוכרת פעילות גופנית, השמנה והתסמונת המטבולית פעילות גופנית למניעה של יתר לחץ דם וכטיפול ביתר לחץ דם פעילות גופנית ושומני הדם פעילות גופנית לחולים במחלת כלי דם היקפית פעילות גופנית למניעה של אירוע מוחי וכטיפול באירוע מוחי פעילות גופנית ופרפור עליות שינוי התנהגות סוף דבר הועדה: חברי פרופ' חיים יוספי (יו"ר): פרופ' מיקי שיינוביץ ד"ר רחלי דנקנר ד"ר דב גביש ד"ר רוברט קלמפנר אנאבלה שקד (MA) פרופ' אורי גולדבורט החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית החברה לרפואת ספורט בישראל החוג לשיקום חולי לב החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית החוג לשיקום חולי לב בית הספר לפסיכותרפיה אדלריאנית החוג לאפידמיולוגיה ולמניעה קרדיווסקולרית חברי הועדה מודים מקרב לב: לדר' סיגל אילת-אדר, לדר' עמוס גרודזינובסקי ולד"ר רון גולן, על ההערות וההארות המקצועיות והבונות. 2 מסמכי עמדה

ראשית דבר פעילות גופנית קשורה במרכיבים הפיכים של האטיולוגיה של מחלות הקרדיווסקולריות, הכוללים גם תזונה נכונה הימנעות מעישון, השמנת יתר ובמרכיבים הניתנים לאיזון כגון סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. הטיפול בכל גורמי הסיכון מהווה כלי חשוב למניעת מחלת הלב וכלי הדם ותוצאותיה.רבים מגורמי הסיכון הללו מושפעים על ידי פעילות גופנית. לפיכך, למחקר העוסק בהשפעות הפעילות הגופנית על התחלואה הקרדיווסקולרית נודעת חשיבות רבה. המגבלה העיקרית של מחקר בפעילות גופנית נובעת מחד גיסא, מהקושי בשמירה על היענות הנבדקים לאורך זמן להיצמד לפעילות גופנית לאורך תקופת זמן. גופנית מסוימת ומאידך גיסא, מחוסר יכולתנו לקבוע במכוון קבוצת בקרה שלא תבצע כל פעילות במסמך הנוכחי סיכמנו את הידע הקיים, המתבסס על מחקרי תצפית מסוגים שונים, על מחקרים התערבותיים מבוקרים וגיבשנו את ההמלצות הנוגעות למניעת תחלואה קרדיוואסקולרית ראשונית ושניונית באמצעות פעילות גופנית. נציגי החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית והחוג לשיקום לב מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל ונציג החברה לרפואת ספורט בישראל, שיתפו פעולה על מנת לכתוב נייר עמדה זה. הנושאים חולקו למומחים בתחומים השונים. כל מומחה בתחומו ערך סקירת ספרות וגיבש המלצות אשר הועברו לביקורת של יתר חברי הוועדה הטיוטא הראשונית הוצגה לדיון בכנס של שלושת החוגים המסמך לכלל חברי האיגוד הקרדיולוגי והחברה לרפואת ספורט בישראל בטרם גובש הנוסח הסופי. ולאחר גיבוש נוסף הועבר נייר עמדה זה מסכם המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי /מחקרי הקיים כיום. בסיכום כל פרק מופיעות המלצות קצרות וברורות אשר יסייעו באיזון גורמי הסיכון, ע"מ למנוע תחלואה ותמותה קרדיווסקולרי ראשונית ושניונית. המסמך סוקר את ההמלצות לפעילות גופנית בריאותית במניעה ראשונית ובמניעה שניונית של מחלות לב וכלי הדם. מסמך זה בא לעדכן את מסמכי העמדה במספר נושאים, כפי שפורסמו על ידי החוג לשיקום לב באיגוד הקרדיולוגי לישראל בשנים 1999 ו- 2000. במסמך דגש על מחלת הלב האיסכמית וסיבוכיה וכן על גורמי הסיכון העיקריים:סוכרת, פעילות גופנית, השמנה והתסמונת המטבולית, יתר לחץ דם ויתר שומני הדם. כן נידונו מחלת כלי דם היקפית, מניעה וטיפול של אירוע מוחי ופרפור עליות. את המסמך מסכם פרק המסביר על השינוי ההתנהגותי הדרוש על מנת להתמיד בפעילות הגופנית. מסמך זה מיועד לרופא באשר הוא (העוסק ברפואת המשפחה, פנימית או קרדיולוגיה, כמו גם ביתר התחומים). אין בכוונתנו להפוך את הרופא למאמן כושר או לפיזיולוג ולא להפוך אותו למומחה בכל הקשור לפעילות גופנית, לכושר גופני, לתורת האימון ולמתן מרשם לפעילות גופנית. בכוונתנו לספק לרופא את הביטחון והידע, שהפעילות הגופנית היא חלק אינטגראלי ומועיל בטיפול בחולה. אין מקום להפנות את כל החולים למכון שיקום לב (שאולי איננו בנמצא במקום מגוריו ושהחולה לא בהכרח זכאי לטיפולים בו במסגרת הסל) או לאימון אצל מאמן במכון כושר (דבר בעל השלכות כספיות ולוגיסטיות שיקשו על ביצוע הפעילות הגופנית). חשוב שגם הרופא המטפל יוכל להתוות הנחיות כלליות לחולים שרוצים להתאמן באופן עצמאי בסביבת הבית. לפיכך, אופיו של המסמך מעשי ומכיל גם קוים כלליים לאימון שהוא בעל תועלת רפואית. ברצוננו להעביר באמצעות המסמך מסר של חשיבות תרומת הפעילות הגופנית במישור המניעתי והשיקומי. בסופו של יום נצטרך אנו, הצוות הרפואי המלווה, ובהתאם לרמת הסיכון והמורכבות שלו. לתפור לחולה את החליפה המתאימה לו, גם לפי נתוניו וגם לפי העדפותיו, מסמכי עמדה 3

מבוא עמים, קבוצות אתניות וקבוצות אוכלוסייה נבדלות אחרות (הבדל חברתי, כלכלי, דתי וכד') מראים הבדלים במשתנים של אורח חיים. הבדלים מורכבים בין קבוצות אלו נצפו בשיעורי התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות שונות. בדפוסי השתנות אלו נודע תפקיד מרכזי לאורח חיים, כולל בעיקר הרגלי פעילות גופנית והרגלי התזונה (1). פעילות גופנית מוגדרת כתנועה גופנית הנוצרת על ידי שרירי השלד וגורמת להוצאת אנרגיה. פעילות גופנית מתוארת בדרך כלל כבעלת שלושה ממדים: משך זמן הפעילות (דקות, שעות), תדירות הפעילות (זמן המוקדש לפעילות מדי שבוע) והעצימות, או נמרצות, של הפעילות (שיעור הוצאת האנרגיה בקילו קלוריות לכל דקה או קילו ג'אול לכל שעה). יודגש כי מדובר בפעילות יזומה בשעות הפנאי שאינה כוללת פעילות תחרותית מאומצת מאוד. בחקר החשיבות הבריאותית של הפעילות הגופנית עולות מספר סוגיות: האם אנו מכירים את המרכיבים הרלבנטיים של פעילות גופנית ואת מנגנוני דרך השפעתם על הבריאות? האם, בנוסף לפעילות גופנית בשעות הפנאי, גם פעילות גופנית בעבודה קשורה עם בריאות מערכות שונות? האם ואיך קיימת אינטראקציה בין פעילות גופנית ותזונה בקשר עם בריאות מערכות שונות? מה תפקידה של הפעילות הגופנית, יחסית להתערבויות אחרות, להורדת או שמירת משקל? מה הקשר של פעילות גופנית ובריאות מערכות שונות באנשים קשישים ומה משמעותו בעידן גידול מתמיד באחוז האוכלוסייה הקשישה? האם יש דרך למדוד השפעה מטיבה פ"ג על בריאות באמצעות משתנים "מחליפים", כך שלא יהיה צורך לחכות זמן רב עד להצטברות מקרי תחלואה ותמותה? במחצית השנייה של המאה שעברה הוכח, כי סדרה של מחלות מופיעה בשיעורים שונים אצל אנשים בעלי הרגלי פעילות גופנית שונים מבחינת תדירות, משך ועצימות. אלו כוללות מחלת לב, שבץ המוח, סרטן המעי הגס, אוסטיאופורוזיס, דיכאון, אולי סוכרת ועוד. גם לפני הופעת מחלות סימפטומטיות אפשר להיווכח בהבדלים בין אנשים, המקיימים דרגות פעילות שונות, בפרמטרים בעלי ערך בניבוי מחלה ("גורמי סיכון"), כמו: משקל, לחץ דם, ריכוז כולסטרול ומרכיביו בדם, פרמטרים דלקתיים. מקורות מידע על תדירות, משך ועצימות של פעילות גופנית סקרים ומעקבים לגילוי גורמי מחלות, בהם נשאלו המשתתפים בכניסה לגבי פעילות גופנית. סקרים יזומים של פעילות גופנית. תוצאות בדיקות שגרה, בעיקר של עובדי מוסדות גדולים, כולל צבא ומשטרה. נתונים שנאספו בקרב משתקמים ומשוקמי לב. המחקר הראשון בתחום של פ"ג ומחלת לב כלילית דווח בשנת 1953 על ידי מוריס וחבריו, שהישוו שיעורי תחלואה בנהגי האוטובוסים כפולי הקומה בלונדון עם השיעורים הנמוכים בקרב מבקרי כרטיסים, שעבודתם נעשתה תוך הליכה וטיפוס מדרגות (2). היארעות מחלת לב כלילית באנשים לפי מידת הפעילות הגופנית בעבודתם נמצאה נמוכה בקרב מבקרים מאשר בנהגים בלונדון. היא נמצאה נמוכה גם בקרב פועלי הנמל בסן פרנסיסקו (3) ונמוכה יחסית בקרב דוורים בארה"ב, שעשו מירב עבודתם בהליכה (4). בשנת 1970 דיווחו פאפנברגר וחבריו כי מתוך קבוצה של 3263 פועלי נמל בסן-פרנסיסקו בגיל 35-64 בשנת 19951, אשר היו במעקב 16 שנים, נפטרו 888 איש, כולל 291 אירועים כליליים פאטאליים ו- 67 משבץ המוח. התגלה כי הפועלים שעסקו בעיקר בשינוע משאות הראו שיעור תמותה נמוך משמעותית 4 מסמכי עמדה

מהאחרים: 59 לעומת 80 ל- 10,000 שנות אדם בעבודה. כיום מתבצעת מרבית העבודה האמורה ללא מאמץ שריר מהותי. פאפנברגר גם יזם והנהיג את קבוצת המחקר הקלאסית של 16,936 בוגרי הרווארד בשנים 1916-1950 אשר מידע על פעילותם בעבר נאסף בשנת 1962. על סמך 572 התקפי לב ו- 1413 מקרי תמותה בין השנים 1962 ו- 1978 התברר, כי רק עיסוק שוטף בפעילות גופנית אך לא עיסוק בעבר במסגרת קבוצת ספורט אוניברסיטאות ניבאו שיעורים נמוכים יותר של מחלת לב כלילית (5). בהמשך, חקרה הקבוצה את שיעורי התחלואה על פי אומדן הוצאת הקלוריות בפעילויות השונות חולקו האנשים לדרגות הפעילות הכרוכות בהוצאת הקלורית בתחומים הבאים: עד 1000, 1000 עד 2000 1999, עד 3000 2999, עד 3999 ו- 4000 ומעלה קילו-קלוריות לשבוע. התוצאות הראו, כי שיעורי התמותה היו נמוכים בהדרגה עם "תזוזה" מהוצאת אנרגיה השקולה לפחות מ- 500 ועד ל- 3500 ק"ק בשבוע (6). תקנון עבור לחץ דם, משקל הגוף ושינוייו ועישון סיגריות הותירו את התוצאות בעינן. בהמשך (1993) פורסמו תוצאות הקושרות שינוי הרגלי פעילות גופנית בקרב 10,269 מתוך אותו קוהורט עם פטירות. בין 1977 ל- 1985 (90,650 שנות-אדם במעקב), נפטרו 476 איש. לאלו שהחלו בפעילות גופנית נמרצת (4.5 METS ומעלה) ניצפו שיעורי תמותה נמוכים ב- 23 אחוז מהאחרים (7). השינויים ניכרו בעיקר בגיל צעיר. תוצאות מישראל במחקר קוהורט שהיה בו שלב של הערכת מצב הבריאות ואחר כך מעקב, לאורך שנים ארוכות, על אירועים בריאותיים, נדגמו מתוך 24,330 גברים בגיל 40 ומעלה, עובדי מדינה ועיריות, 11,876 איש והתייצבו לבדיקות 10,232(86%). כעבור שנתיים נאספו נתונים על תמונת הפעילות הגופנית העיקרית המדווחת בעבודה, מול זו בשעות הפנאי. במעקב תמותה בן 21 שנה נפטרו 709 איש ממחלת לב כלילית (מל"כ) ו- 2593 בסך הכול, מתוך 8463 שהתחילו את המחקר ללא אוטם שריר הלב, תעוקת חזה או צליעה לסירוגין התקבלו סיכונים יחסיים של 0.73 0.79, ו- 0.71 לפטירה ממל"כ בשלוש קבוצות הפעילות בשעות הפנאי, יחסית לקבוצה שלא קיימה כל פעילות. הסיכונים המקבילים לפטירה מכל הסיבות כגורם התורם העיקרי היו 0.81,0.84 ו- 0.84 (מגמה מובהקת ב"מבחן מגמה" סטטיסטי לשתי רביעיות הסיכונים). בניתוח רב משתני התקבל סיכון יחסי מתוקנן של 0.79 (רב"ס 95% בין 0.66 ל- 0.95 ) לתמותה ממל"כ ושל (0.83 0.91 עד 0.99) לתמותה מכל הסיבות,לאחר תקנון לגיל, לחץ דם סיסטולי, עישון סיגריות, ריכוז כולסטרול בנסיוב (סך הכול ועל,(HDL משקל גוף וגורמים חברתיים-נפשיים (8). דוגמא נוספת להרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, נסקרו ע"י המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ- 10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים,ביו השנים 2007-2010 ומובאים בטבלה מספר 1. תרשים מספר 1: הרגלי פעילות גופנית בארבע קבוצות גיל באוכלוסיה הישראלית, כפי שנסקרו ע"י המרכז הישראלי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. הסקר נערך על למעלה מ- 10,000 גברים ונשים בני 21 ומעלה, יהודים וערבים, בין השנים 2007-2010. מסמכי עמדה 5

100% 90% 80% גבוה בינוני מעט מעט מאוד אורח חיים יושבני 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 65+ 50-64 35-49 21-34 מניין מגיעה התועלת לבריאות הלב אחר פעילות גופנית מתמדת? כבר לפני 15-20 שנה צוין כי מנגנון סביר אחד הוא דרך הקטנת תהליכים דלקתיים כתוצאה מפעילות גופנית. פטרסן ופטרסן סיכמו ב- 2005 כי לאחר ביצוע פעילות גופנית ללא נזק שריר נצפו עליות בשיעורי IL 6 בפלסמה (9). מאמרים הצביעו על ריכוזים גבוהים אקספוננציאלית של ציטוקין זה המתאימה לרמות גבוהות של עצימות, משך ומסת השריר המגויסת למאמץ. מחקרים אחרים הצביעו על אפשרות ש- IL-10 פועל כמולקולה אנטי דלקתית. תוצאות מחקרי חתך עולים בקנה אחד עם קשר בין העדר פעילות גופנית ודלקת בדרגה נמוכה בקרב אנשים קשישים בריאים. נחוצה עדיין הוכחה בדרגה גבוהה יותר של קשר סיבתי בין השניים. הוכחות במחקרים אקראיים ליעילות פעילות גופנית לאחר מחלת לב כלילית. מטה-אנליזה קלאסית לגבי אפקט פעילויות שיקום, הכוללות מרכיב פ"ג, במסגרת הקצאה אקראית לשיקום פעיל הכולל פעילות גופנית באחת הקבוצות, פורסמה בשנת (10). 1989 סך המחקרים שתיארו פעילויות אלו כללו 4554 חולי לב. שהשתתפו ב- 22 מחקרים שונים אורך המעקב הממוצע היה 3 שנים. יחס הסיכויים היה 0.80 (רב"ס %95, 0.66-.0.96) לתמותה מכל הסיבות, 0.78 לתמותה קרדיווסקולארית ו- 0.75 לפטירה מאוטם שריר הלב. מעניין שכל קשר לא נמצא עם היארעות אוטם שלא הסתיים במוות (OR=1.09) כיוון שמספר תוכניות השיקום שכללו הפעלה גופנית בלבד היה קטן, נמנעו החוקרים ממסקנה פסקנית על יעילות הפ"ג בשיקום. טיילור וחבריו מברמינגהם כללו 48 מחקרים עם 8940 משתתפים בשנת 2004 והגיעו לאומדנים דומים (11). ב- 22 2011, שנה לאחר האנליזה המקורית, ביצעו לולר וחב' מטה-אנליזה של מחקרים בתחום. לפי כללי ההכללה שלהם, עלה מספר ההתערבויות המתאימות רק ל- 34 ומספר המשתתפים ל- 6111 מה שמלמד כנראה על השתכנעות קהילת השיקום בתועלת פ"ג כמרכיב חשוב והימנעות ממחקרים בהקצאה אקראית. בסיכום מעודכן זה נמצא יחס סיכויים של 0.53 לאוטם חוזר (רב"ס 95% מ- 0.38 עד 0.76), 0.64 (0.46 עד 0.88) לתמותת לב ו- 0.74 (0.58-0.95) לתמותה מכל הסיבות. לא ניכור הבדלים בין מחקרים קצרים וארוכים יותר, משך השיקום והזמן שעבר מאז ביצוע הפעילות (12) 6 מסמכי עמדה

גמישות כלי דם אחד המנגנונים המיטיבים עבור שריר הלב שניסו להראות במחקרים הוא באמצעות הקטנה בנוקשות העורקים המזינים את שריר הלב. מחקרים ראשונים תמכו בכך לכאורה, אבל מממצאי המחקר המצוין ARIC בארה"ב מטילים בכך ספק (13). קשר חלש נמצא בין נוקשות העורקים ובין פעילות בעבודה, אך לא בזמן החופשי או פעילות ספורטיבית של ממש, במודל רב משתני, שתיקנן עבור גורמי הסיכון הידועים. במחקר התערבות שפורסם לאחרונה (14) השתתפו 38 נבדקים במשטר של איבוד משקל, תוך הקצאה לשני פרוטוקולים שנבדלו במידת ההוצאה הקלורית. נמדדה תגובת האנדותל להרחבת העורק הברכיאלי לאחר חסימה זמנית FMD).(Flow Mediated Vasodilatation, הקבוצה עם ההוצאה הקלורית היותר ניכרת, זו שעסקה בהליכה למרחקים ארוכים, איבדה 8.6 לעומת 2.3 ק"ג בממוצע בקבוצתה השנייה וגם הראו עליה רבה יותר ב- FMD, 3.6 לעומת 1.3%, מובהקת סטטיסטית ברמת 0.05. העלייה בהספק האירובי הייתה דומה. המסקנה הטנטטיבית היא שהורדת משקל גדולה יותר כתוצאה מהוצאה קלורית מוגברת קשורה בשיפור ניכר יותר ב- FMD. מחקרים אנגיוגרפיים ליעילות פעילות גופנית מול טרשת עורקים זה. חוקרי אוניברסיטת היידלברג בגרמניה פרסמו בשנת 1995 את העדות המדעית הראשונה להשפעת אימון גופני על טרשת בעורקים אנושיים. שילוב של 3 ומעלה שעות אימון שבועי עם תזונה מועטת-שומן ניתנה ל- 56 חולים עם מחלת העורקים הכליליים ול- 57 בריאים בהקצאה מקרית. בתחילת המחקר ולאחר שנה אותרו ונמדדו לקויות אנגיוגרפיות ב- 92 מתוך 103 המשתתפים. אחר שנה נרשמה התקדמות איטית משמעותית אצל הקבוצה הראשונה שבהשוואה לביקורת (15). לעומת זאת לא התגלה הבדל ביצירת כלי דם קולאטרליים.. התקדמות המחלה הייתה אכן קשורה למידית יצירת קולאטרלים, הממצאים עוררו שאלה, האם תוכנית אימון גופני בחולים כלליים יש בה כדי להביא ליצירת קולאטרלים. נראה כי בתחום זה נפסקו המחקרים בבני אדם וספק אם תשובה מוחלטת תינתן אי פעם בנושא פעילות גופנית ושבץ מוחי אותה קבוצה של פאפנברגר וחב' שחקרו את בוגרי הרווארד רשמו פרטי פעילות של 11,130 מתוכם אשר לא חלו במחלות עורקים או סרטן, בשנת 1977, בגיל ממוצע 58 שנה. נרשמו הליכה, טיפוס מדרגות, השתתפות בספורט או פעילות נופש. ב- 1988 סוכמה היארעות שבץ מוחי ועד 1990 נרשמו 378 מקרים. ארבע דרגות הפעילות מעל 1000 קילו קלוריות לשבוע הראו סיכונים של 0.78 0.54, 0.76, ו- 0.82 יחסית לקבוצה ה"בלתי פעילה" (פחות מ- 1000 ק"ק). מעבר יותר מ- 20 קילומטרים הליכה לשבוע אפיין אנשים אשר הצטיינו בסיכון נמוך ללא קשר עם שום מרכיב אחר של פ"ג. הן דרגות נמוכות והן גבוהות מאוד של טיפוס מדרגות ושל פעילות גופנית אחרת מתונה ומעלה היו קשורות עם שיעורי שבץ מוחי גבוהים יותר (16). במחקר הענף של צפון מנהטן, על אוכלוסיה אמריקאית בלתי טיפוסית, היספאנית בעיקרה, מצאו קשר בין עיסוק בפעילות גופנית כגון ריצה, שחייה, או טניס ובין סיכון נמוך לשבץ איסכמי. הם לא מצאו קשר כזה בין הליכה ושבץ מוחי (17). לעומת זאת במחקר האחיות בבוסטון נמצאה גם הליכה כ"מגינה" בפני שבץ מוחי, בקרב נשים. במחקר עובדי המדינה והעיריות בישראל לא ניבאו אותן דרגות של פעילות גופנית, שהיו קשורות עם תחלואה ותמותה קרדיאלית מופחתות, את שיעורי הפטירה משבץ (נתונים שלא פורסמו). חוקרים מאוניברסיטת גלזגו, מסמכי עמדה 7

שבדקו את כל התוצאות עד לשנת, 2010 סיכמו כי פעילות גופנית הינה מכשיר יעיל בשיקום חולי שבץ מוחי. כמו כן יתכן שיש תפקיד מניעתי לפעילות גופנית בטרם התהוות שבץ, מעבר להשפעת הפ"ג על גורמי הסיכון המקובלים (18). בסך הכל נראה שקיימת עדות לגבי שבץ מוחי (במיוחד איסכמי) כלילית. א, התועלת בפעילות שוטפת הנובעת מאורח חיים מול פעילות יזומה בל היא פחות סוחפת מזו הנובעת ממחקרי מחלת לב במספר מחקרים בדקו את תועלתן של קיום אורח חיים פעיל LPA) ( Lifestyle physical activity, לעומת ביצוע המלצות מובנות, על כושר גופני, הרכב הגוף ומחלות קרדיווסקולאריות. בולט בין אלו מחקר בהקצאה מקרית לפרק זמן של שנתיים אשר השווה את יעילות שתי הדרכים הללו לשפר את הכושר הגופני והבריאות באוכלוסיה (19). במשך ארבע שנים ) 1993 עד 1997) נכללו 116 גברים ו- 119 נשים מהמכון האירובי ע"ש קופר בדאלאס, אשר ההוצאה הקלורית שלהם הייתה ירודה מ -35 קילוקלוריות לקילוגרם משקל גוף ליום, גילם הממוצע 46 שנה, משקלם הממוצע 83 ק"ג, עם 30-31 ממוצע אחוזי שומן בהרכב הגוף. שישה חודשי התערבות אינטנסיבית כללו מפגשים קבוצתיים וגם הגברת פעילות אישית בעומס מתוכנן יחסית להספק האירובי המרבי שנמדד בקבוצת ההתערבות המובנית והדרכה מגוונת בקבוצת ה- LPA, שכוונה ליצור נהגי פעילות. תקופה זו ובהמשכה 18 חודשים נוספים של "אחזקת אפקט ההתערבות" הניבו עלייה בצריכת חמצן מירבית, הורדה בלחץ דם, במיוחד לחץ הדם הדיאסטולי, ללא שינוי מהותי במשקל הגוף הכולל, אך תוך הורדה ברורה של אחוזי שומן. המחברים הסיקו שגם ה- LPA יעילה - במידה דומה להתערבות מובנית - בהשגת המטרה של העלאת כושר, הורדת לחץ דם ואחוזי שומן. אם "גישת אורח החיים" מאפשרת השגת תועלת דומה למבנה המסורתי המתוכנן של פעילות תת-עצימה, הדורש יתר מדידה ופיקוח והזדקקות למתקני כושר, יש בכך פתח לאפשרות לטפח אורח חיים שיניב תועלת בריאותית בולטת. גברים ונשים אופיינית לכל המחקרים האפידמיולוגיים בעשרות השנים הראשונות עריכתם בקבוצות של גברים בלבד. זה נבע חלקית מהעדר כמעט מוחלט של נשים מכוח עבודה כפועלי נמל וחוטבי עצים פיניים, ובמידה רבה גם עובדי דואר בארה"ב באמצע המאה שעברה. נשים היוו גם מיעוט מבוטל בקרב, לדוגמא, בוגרי אוניברסיטת הרווארד בשנים 1916-1950. מנגד, לא נכללו נשים גם במחקרים שחיפשו אומדנים לתפקיד גורמי סיכון להיארעות מחלות וסקולאריות במשך שנים ספורות, עקב השיעור הנמוך של מקרי מחלת לב כלילית בקרב נשים. כתוצאה מכך, נשען מסד הידע בתחום על מחקרי גברים בלבד. השלמה של המידע עבור נשים התקבלה ממגוון מחקרים בארצות שונות ב- 20-25 השנים האחרונות. מתוכם הצטיינו בגודל המדגמים ובדיווח שיטתי ונמשך מחקר האחיות שניהלו חוקרי אוניברסיטת הרווארד בקרב 121,700 אחיות במסצ'וסטס והיוזמה Women's Heath Initiative אותה הזניקה מנהלת NIH ברנרדין הילי,עם היכנסה לתפקיד בראשית שנות ה- 90. ממצאי מחקרים ונשים מראים דמיון כמעט מופלא לתוצאות, שהתקבלו קודם לכן בגברים. (20, 21). סוגיה, שעלתה מדי פעם, קשורה להימצאות או אי הימצאות סף שמתחתיו אין "אפקט מבורך" בריאותי לפעילות הגופנית והאם סף זה שונה בין המינים. כיוון שהתיאוריה עצמה לא המריאה, אפשר לומר כי חלק הארי של הממצאים מאפשר לצאת בהמלצות זהות לשני המינים לפחות במה שקשור למחלות לב ושבץ (זה אינו נכון, בהכרח, לגבי מחלות כמו סרטן השד לפני ואחרי הפסקת המחזור שיש לו תלות שונה מאוד במשקל אשר מושפע מצידו על ידי פ"ג. מחלה זו ואחרות אינן נדונות במסמך הנוכחי). 8 מסמכי עמדה

מקורות: 1. Roberts CK, Barnard J. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005:98:3-30. 2. Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet. 1953;21;265:1053-7; 3. Paffenbarger RS Jr, Wolf PA, Notkin J, et al. Chronic disease in former college students. I. Early precursors of fatal coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1966 ;83:314-28 4. Kahn HA. The relationship of reported coronary heart disease mortality to physical activity of work. Am J Public Health Nations Health. 1963;53:1058-67 5. Paffenbarger RS Jr, Laughlin ME, Gima AS, et al. Work activity of longshoremen as related to death from coronary heart disease and stroke. N Engl J Med. 1970;282(20):1109-14 6. Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol. 1978;108(3):161-75 7. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328(8):538-45. 8. Eaton CB, Medalie JH, Flocke SA, et al. Self-reported Physical Activity Predicts Long-term Coronary Heart Disease and All-Cause Mortalities. Twenty-one-Year Follow-up of The Israeli Ischemic Heart Disease Study. Arch Fam Med 1995;4:323-329. 9. Petersen AMW, Petersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise... J Appl Physiol 2005 vol. 98 no. 4 1154-1162. 10. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80(2):234-44. 11. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92. 12. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 :162(4):571-584 13. Schmitz KH, Arnett DK, Bank A et al. Arterial distensibility and physical activity in the ARIC study. Med Sci Sports Exerc. 2001 Dec;33:2065-71. 14. Ades PA, Savage PD, Lischke S et al. The effect of weight loss and exercise training on flow-mediated dilatation in coronary heart disease: a randomized trial. Chest. 2011 Dec;140(6):1420-7. 15. Niebauer J, Hambrecht R, Marburger C et al. Impact of intensive physical exercise and low-fat diet on collateral vessel formation in stable angina pectoris and angiographically confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76(11):771-5. 16. Li IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. 1998;29(10):2049-54. 17. Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MS. Physical activity and risk of ischemic stroke in the Northern Manhattan Study. Neurology. 2009 Nov 24;73(21):1774-9. 18. Glasgow researchers, 2010 review. Or Gallanagh S, Quinn TJ, Alexander J, Walters MR. Physical Activity in the Prevention and Treatment of Stroke. International Scholarly Research Network. ISRN Neurology. Volume 2011, Article ID 953818, 10 pages 19. DunnAI, Marcus BH, Kampert JB, et al. Comparison of Lifestyle and structured intervention to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA 1999;281(4): 327-334. 20. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ et al., Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women, New England Journal of Medicine 2002;347:716 725. 21. Bassuk SS, Manson JE. Physical activity and cardiovascular disease prevention in women: a review of the epidemiologic evidence. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(6):467-73 מסמכי עמדה 9

ב( המלצות לפעילות גופנית בריאותית בשנת 1995 פרסם המרכז לבקרת מחלות בארה"ב בשיתוף עם החברה האמריקאית לרפואת ספורט המלצות לפעילות גופנית למניעת מחלות לב וכלי דם הכוללות "צבירה של 30 דקות או יותר של פעילות גופנית אירובית, בעצימות בינונית, ברוב או בכל ימות השבוע"( 1 ). בשנת 2007 פורסם מסמך מתקן אשר המליץ על פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית-גבוהה בשילוב תרגילים לחיזוק כח השריר (2). המסמך החדש גם ממליץ לבצע פעילות גופנית יותר מהכתוב בהנחיות, כלומר, ככל שעושים יותר, התועלת המתקבלת גבוהה יותר. באותה עת גם הופרדו ההנחיות לפעילות גופנית לשתי אוכלוסיות: (א) אוכלוסיה צעירה ובריאה עד גיל 65 שנה ו- ( אוכלוסיה מבוגרת מעל גיל 66 שנה. ההפרדה נבעה מהעובדה שעל פי רוב בגיל המבוגר (מעל גיל 66 שנה) עולה השכיחות למחלה כרונית, יורד באופן ניכר הכושר הגופני וקיימת מגבלה גופנית/תפקודית. המסמך שלהלן מתאר את ההמלצות לפעילות גופנית בקרב כל שכבות הגיל ואת תרומת הפעילות הגופנית לבריאותנו. הגדרות ומושגים וכדו'. ניוע פעיל: ביצוע פעילות גופנית במסגרת הניוע מהבית לעבודה, מהחניה למשרד, שימוש במדרגות (במקום במעלית) מאמץ גופני: כל פעילות מובנית, לאורך זמן, התורמת לשיפור הכושר הגופני. פעילות גופנית: כל ניוע גוף המערב את מסת השרירים הגדולה בגוף וגורם לעלייה בתצרוכת האנרגטית/קלורית מרמתה במנוחה. פעילות גופנית יכולה להיעשות בשעות הפנאי כפעילות גופנית להנאה (לא תחרותית), כפעילות תחרותית, כפעילות גופנית במקום העבודה או במסגרת הניוע הפעיל. וכוח. כושר גופני: היכולת לעמוד במטלות פיזיות/גופניות ביומיום למשך זמן ארוך וללא התעייפות. כושר גופני מורכב ממספר מרכיבים שעיקרם סבולת לב-ריאה (יכולת אירובית), כוח וסבולת שרירית, גמישות, שיווי משקל, זמן תגובה תצרוכת אנרגטית: כמות האנרגיה שנוצלה במאמץ. ניתן לבטא את התצרוכת האנרגטית ב-.MET שווה ערך מטבולי: MET Metabolic Equivalent of Task הינו אינדקס של תצרוכת אנרגטית/קלורית. = 1 MET 3.5 מ"ל חמצן לק"ג משקל גוף לדקה, במנוחה. גבוה/קשה יותר. ככל שה- MET גבוה יותר, הדבר מעיד על מאמץ גופני אורח חיים פסיבי/יושבני: פעילות המלווה בניוע מינימאלי או כלל לא. אינדקס התצרוכת האנרגטית במקרה זה שווה ל- 1.0-1.5 מ"ל חמצן לק"ג לדקה. RM Maximum :Raise ההתנגדות המרבית שניתן להרים/להניף/לדחוק פעם אחת.(RM1) כלומר, התנגדות זו מהווה 100% מהמעמסה על השריר. אימון סבולת יחושב כערך השווה ל- 40%-50% מה- RM בעוד שאימון כוח ל- 60%-70% מה-.RM 10 מסמכי עמדה

המלצות לפעילות גופנית לאוכלוסיה מבוגרת ובריאה מתחת לגיל 65 שנה עיסוק סדיר בפעילות גופנית תורם לבריאות הפיזית והמנטלית של הפרט בגברים ונשים כאחד. תמותה כוללת פוחתת באופן משמעותי עם השיפור בכושר הגופני. הרמה הבסיסית הנדרשת לשיפור הכושר הגופני שונה מאדם לאדם ותלויה בין היתר בכושר הגופני, בגיל, במין ובמצב הרפואי-בריאותי. ההבדלים בין גברים לנשים באים לידי ביטוי, בין היתר, ברמת הכושר הגופני הבסיסי ובירידה ברמה זאת עם העלייה בגיל. הירידה ברמת הכושר הגופני הבסיסי נמצאת בשיעור גבוה יותר בקרב נשים מזה של גברים. עיסוק סדיר וקבוע בפעילות גופנית לאורך השנים עשוי למזער דעיכה זאת בכושר הגופני. להלן ההמלצות לפעילות גופנית בקרב אוכלוסייה בריאה ומבוגרת (מתחת לגיל 65 שנה). ההמלצות עד גיל 65 אינן שונות בין גברים לנשים( 3 ). אימון גופני אירובי: תדירות האימון 5 פעמים בשבוע לפחות, כאשר מבוצעת פעילות גופנית בעצימות בינונית. 3 פעמים בשבוע לפחות, כאשר מבוצעת פעילות גופנית בעצימות גבוהה. עצימות האימון לרוב מומלצת פעילות גופנית בעצימות בינונית-גבוהה לכלל האוכלוסייה הבריאה והמבוגרת. שאינו פעיל מומלץ להתחיל בפעילות גופנית בעצימות קלה-בינונית ולהעלות העצימות, בהדרגה, לבינונית-גבוהה. ניתן להעריך את עצימות המאמץ באופן אובייקטיבי על ידי, למשל, מדידת קצב למי הלב במאמץ או באופן סובייקטיבי, על ידי שימוש ב"סולם התחושה הסובייקטיבי" (סולם.(Borg ראה פירוט בהמשך. משך האימון סוג האימון 30-60 דקות לעוסקים בפעילות גופנית בעצימות בינונית (שווה ערך ל- 150 דקות בשבוע) ו- 20-60 דקות לעוסקים בפעילות גופנית בעצימות גבוהה (שווה ערך ל- 75 דקות בשבוע). כ- 20 דקות של פעילות גופנית מומלצת לאנשים שאינם פעילים. מומלצת פעילות המערבת את מסת השרירים הגדולה בגוף, שהינה מכוונת (לפעילות גופנית) וחוזרת על עצמה. מומלץ להגדיל את מספר הצעדים ביום, בהדרגה, ולהגיע ליעד של 10,000 צעדים ביום. נפח אימון כח / סבולת שרירים: תדירות האימון 2-3 פעמים בשבוע, רצוי לא בימים עוקבים. עצימות האימון 70%-60% מ- RM1 (עומס בינוני-גבוה) לשימור/שיפור כוח השריר מעל 80% מ- RM1 לשיפור כח השריר 50%-40% מ- RM1 (עומס קל-בינוני) לשיפור סבולת השריר משך האימון סוג האימון בהתאם לזמן הדרוש להשלמת הפעילות. אימונים המערבים את מסת הגוף (לדוגמא, כפיפות מרפקים בתלייה על מתח), שימוש במשקולות חופשיים או במתקני אימון. מסמכי עמדה 11

8-12 חזרות, לשיפור כוח השריר 15-20 חזרות, לשיפור סבולת השריר 2-4 סדרות, לשיפור כוח השריר. 1-2 סדרות לשיפור סבולת השריר. מומלצת מנוחה של 2-3 דקות בין הסדרות. חזרות סדרה תבנית האימון לסיכום, מומלץ לבצע כ- 5 עד 10 תרגילים שונים הכוללים 8-12 חזרות 3 X סדרות על מנת לפתח את כח השריר או כ- 5 עד 10 תרגילים הכוללים 15-20 חזרות X סדרה אחת על מנת לפתח את סבולת השריר. אימון גמישות: מומלץ לשלב את אימון הגמישות לאחר האימון האירובי ואימוני הכח/סבולת. תדירות האימון 2 עד 3 פעמים בשבוע לפחות. אימון יומי מביא לתועלת נוספת. עצימות האימון ביצוע תרגילי מתיחה עד להרגשת כאב או אי-נוחות. משך האימון סוג האימון מומלץ להחזיק את תרגיל המתיחה למשך 10-30 שניות. מומלץ על ביצוע מספר סדרות של תרגילי מתיחה המשלבות את מסת השרירים-גידים הגדולה בגוף וכוללת מתיחה סטטית או דינמית. מומלץ על 60 שניות של תרגיל מתיחה לכל תירגול. נפח אימון לשיווי משקל (עצבי שרירי): תדירות האימון עצימות האימון לא מוגדר. 2 עד 3 פעמים בשבוע לפחות. משך האימון סוג האימון 20-30 דקות ליום לפחות. מיומנויות מוטוריות דוגמת הליכה, שיווי משקל וקואורדינציה, טאי צי' ויוגה. לא מוגדר. נפח כיצד מעריכים את עצימות או נפח הפעילות הגופנית? עבודות הראו שקיימות גישות שונות להערכת עצימות המאמץ כמו למשל הערכת התצרוכת הקלורית (קלוריות לדקה), צריכת החמצן (ליטר לדקה או מ"ל לק"ג לדקה) ו- MET (4,5). אולם בגישות אלה אין התייחסות לפרט (גיל, מין, או הכושר הגופני). לדוגמא אדם מבוגר המתאמן בעצימות השווה ל- 6 MET מתאמן בעצימות גבוהה בעוד שאותו ערך (של (MET 6 יהווה עצימות נמוכה/בינונית לבחור צעיר בן 25 שנים. לכן קיים הצורך לנרמל את עצימות המאמץ באופן אישי (באופן יחסי) ולא להסתכל על ערך זה באופן מוחלט. הדרך להערכת עצימות המאמץ היחסי מבוטאת באחוזים מ- 12 מסמכי עמדה

קצב הלב, צריכת החמצן או ה- MET המירבים שהושגו בבדיקת מאמץ או המחושבים ומנבאים זאת. שימוש במדדים יחסיים אלו לאימון הדגימו שיפור ניכר בכושר הגופני ועל כן, יכולים לשמש כאמצעי לקביעת עצימות המאמץ הגופני האישי באימון. יש לזכור שמדדים יחסיים אלו ישתנו בהתאם לגיל, מין, פרוטוקול בדיקת המאמץ, הכושר הגופני, דופק המנוחה והדופק המירבי שהושג בבדיקה. על כן, הערכה מדויקת של עצימות המאמץ תחושב מנתונים שהתקבלו מבדיקת מאמץ בה נמדדת צריכת החמצן. דרך שימושית ונפוצה אחרת עושה שימוש בניבוי עצימות המאמץ על ידי הערכת קצב הלב המירבי ("220 פחות גיל", לגברים ו- "226 פחות גיל", לנשים) אולם גישה זאת עדיפה פחות על פני מדידה ישירה של צריכת החמצן במאמץ (6). ניתן להגדיר את "עצימות" הפעילות הגופנית המבוצעת גם באופן סובייקטיבי תוך שימוש בסקאלת Borg המדורגת מ- 0 עד 10, כדלקמן: אם 0 זה מצב הגוף במנוחה ו- 10 במאמץ מירבי, פעילות גופנית בעצימות בינונית שווה לערך מספרי של 5-6 ובעצימות גבוהה 7-8. ככל שהערך המספרי גבוה יותר הוא מלווה בקצב לב גבוה יותר, נשימה מואצת ועלייה בטמפרטורת הגוף והזעה. "שווה ערך מטבולי (MET) דקות לשבוע" ו"קלוריות לשבוע" משמשים להערכת נפח הפעילות הגופנית. מדדים אלה לרוב אינם משמשים אמצעי להערכת עצימות המאמץ אלא כמדד כללי המעריך את התצרוכת הקלורית שהתקבלה במאמץ וכאמצעי לעודד אנשים לא-פעילים להגדיל את נפח הפעילות כדי להניב תועלת בריאותית. אחת הגישות העכשוויות ממליצות על שימוש במד צעדים (פדומטר) או מד תאוצה (אקסלרומטר) במטרה לצבור 10,000 צעדים ביממה (7). מחקרים הראו שאנשים שביצעו 3 פעמים בשבוע פעילות שהוגדרה בעצימות גבוהה צברו 5486±231 צעדים, 4 אימונים בשבוע הביאה לצבירה של 6200±220 ו- 6-7 אימונים בשבוע הביאה לצבירה של 7891±540 צעדים. מנתונים אלה הוגדר עוד שפעילות גופנית בעצימות בינונית שווה להליכה בקצב ממוצע של 100 צעדים בדקה; או, הליכה בקצב של 100 צעדים בדקה במשך 30 דקות רצופות תחשב כפעילות גופנית מומלצת. דוגמא לחישוב עצימות המאמץ על פי הדופק (קצב הלב) ללא תוצאות של בדיקת מאמץ גבר בן 40, לא פעיל ובכושר גופני נמוך מעוניין להתחיל לעסוק בפעילות גופנית בחדר כושר. חישובים: דופק מרבי (חזוי לגיל) :Heart rate max 220 פחות גיל בהינתן שדופק המנוחה rest) (Heart rate הינו 80 פעימות לדקה: [180=220-40], 180 פעימות לדקה עתודת הדופק = Heart rate reserve דופק מרבי (מחושב) פחות דופק מנוחה [100=180-80], 100 פעימות לדקה הערכת עצימות המאמץ: ערך הנע בין 60% ל- 85% מעתודת הדופק, כאשר 60% מתאים לאנשים בכושר גופני נמוך ו- 85% לאנשים בכושר גופני גבוה. החישוב: מאחר ומדובר בדוגמא באדם לא פעיל ובכושר גופני נמוך, נמליץ על יעד ראשוני של 60% מעתודת הדופק. [60=100X0.60], 60 פעימות לדקה דופק האימון : Target heart rate דופק האימון יהיה שווה ל- 60 פעימות פלוס דופק המנוחה [140=80+60], 140 פעימות לדקה. או בהתאם לנוסחת קרוונן, כדלקמן: (HRmax-HRrest) X (60%-85%) + HRrest=Target HR מסמכי עמדה 13

נמוך. היות וקשה לשמור על ערך דופק קבוע במאמץ, ניתן להמליץ על פעילות גופנית אירובית בדופק הנע בין 135 ל- 145 פעימות בדקה (טווח של 5 פעימות מעל ו- 5 פעימות מתחת לדופק האימון המחושב), לאדם בן 40 לא פעיל ובכושר גופני מאחר ועם ההסתגלות למאמץ דופק האימון קטן (פוחת, עבור אותה דרגת מאמץ) יש צורך להעלות את עצימות המאמץ (או ההתנגדות) על מנת לשמור על רמת מאמץ שתתרום לשיפור נוסף ומתמיד בכושר הגופני. "ככל שמתאמנים יותר, התועלת הבריאותית גבוהה יותר". סקר ספרות הראה יחסי מינון-תגובה בין פעילות גופנית וירידה בתמותה מכלל המחלות. לרוב האוכלוסייה מומלץ לשרוף 1000 קלוריות בשבוע במסגרת פעילות גופנית שבועית מצטברת. עבודות רבות הראו שהוצאה קלורית זו, בשבוע משפרת את הכושר הגופני מחד ומפחיתה את הסיכון לתחלואה ממחלות לב וכלי דם ומונעת תמותה מוקדמת מאידך. לאור זאת, ניתן לשלב במסגרת האימון השבועי אימון גופני בעצימות בינונית ואימון גופני בעצימות גבוהה. מומלץ להקפיד על ביצוע פעילות גופנית בעצימות שתהיה אפקטיבית ותביא לתועלת בריאותית. במילים אחרות, פעילות גופנית מתחת לעצימות מסוימת אינה יעילה ועל כן מחייבת התאמת האימון לרמה הרצויה. אי לכך, ניתן לסכם ש"מעט פעילות גופנית זה טוב, יותר פעילות גופנית זה מצוין". תרומת הפעילות הגופנית לשיפור כח השריר לפעילות גופנית התורמת לחיזוק שרירי השלד (גוף) תועלת בריאותית רבה (8). נמצא שככל שהאימון מביא לשיפור ניכר יותר בכח השריר הדבר קשור בסיכון מופחת להתפתחות מחלות קרדיו-מטבוליות (הפחתת גורמי הסיכון), בתמותה הכוללת, בתחלואה ממחלות לב וכלי דם ובסיכון מופחת לפתח מגבלות תפקודיות. אימוני כח שרירים המבוצעים בקביעות תורמים לשיפור מבנה הגוף (עלייה במסת השריר ולירידה במסת השומן), עלייה במסת העצם, עלייה בחילוף החומרים הבסיסי, שיפור ברמות סוכר הדם, ברגישות לאינסולין וברמת,HbA1c ולאיזון לחץ הדם (בחולים עם יתר לחץ דם דרגה ראשונה). הירידה בערכי לחץ הדם הסיסטולי הינו בין 3 ל- 3.5 מ"מ כספית. עבודות הראו שירידת לחץ הדם הסיסטולי בשיעור של 3 מ"מ כספית קשור בהפחתה של 9%-5% בתחלואה ממחלות לב וכלי דם, 14%-8% באירועים מוחיים ו- 4% בתמותה כוללת. מנגד, חולשה שרירית מהווה גורם סיכון להתפתחות אוסטיאורטריטיס ועל כן אימוני כח יכולים לסייע בהפחתת תחלואת שלד-שריר. חולים המרותקים למיטה לזמן ממושך מאבדים בזמן קצר ממסת השריר, הכח והסבולת דבר הפוגע בתפקודם היומיומי של חולים אלה. אימוני כח / סבולת שרירים גם בתקופה זאת עשוי למזער נזקים אלה ולהחיש את ההחלמה. לבסוף, כושר גופני גבוה המלווה בהסתגלות ממושכת לאימוני כח שרירים משפר איכות החיים והבריאות. התמדה בפעילות הגופנית נמצא שפעילות גופנית המלווה במאמן אישי או המבוצעת בהשגחה (רפואית) תורמת להתמדת המתאמן לאורך זמן (9). כך גם לגבי הרגלי פעילות גופנית המבוצעת באופן עצמי בבית המתאמן או פעילות גופנית המבוצעת בקבוצה. למרות שפעילות גופנית זאת מלווה בהתמדה באימונים לאורך זמן, אין מידע באשר לתועלת הבריאותית של פעילות זאת. למרות שההתמדה בגישות האימון הללו דומות (אימון אישי, אימון קבוצתי או אימון במסגרת רפואית) שיקולי עלות- תועלת מצביעים על כך שפעילות גופנית המבוצעת בבית הינה היעילה ביותר והחסכונית ביותר. מצד שני מתן המלצות לאימון גופני בעצימות הגבוהה מהסף האנאירובי דווח כקשור בירידה בכושר ההתמדה של המתאמן(היות ורוב הזמן "קשה לו"). מאידך, פעילות גופנית המבוצעת בליווי מוסיקה או תוך כדי צפייה בטלוויזיה מגבירה את כושר ההתמדה בפעילות הגופנית. 14 מסמכי עמדה

א( ב( ג( ד( ג( ד( ב( ההמלצות לפעילות גופנית לאוכלוסיה המבוגרת מעל גיל 65 שנה מחקרים מראים כי פעילות גופנית אירובית המשולבת עם אימונים לחיזוק כוח וסבולת שרירים תורמת לבריאות גם בקבוצת גיל זו שמעל 65 שנה. הפעילות הגופנית קשורה בסיכון מופחת לתחלואה קרדיווסקולרית, באירועים טרומבואמבוליים מוחיים, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, אוסטיאופורוזיס, השמנה, סרטן המעי הגס, סרטן שד, חרדה ודיכאון. בעיקר מדווח שפעילות גופנית בגיל המבוגר קשורה בהפחתת הסיכון לנפילות וממזערת את הנזקים הכרוכים בנפילה. מסמכי עמדה מדווחים על התמורה המתקבלת לעוסקים בפעילות גופנית במניעת מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם היקפית, סוכרת מסוג 2, השמנה, כולסטרול הדם, אוסטיאופורוזיס, דלקת מפרקים, צליעה לסירוגין ומחלת ריאה חסימתית כמו גם טיפול בחרדה, דמנציה, כאב, אי-ספיקת לב, איבוד הכרה, אירוע מוחי, כאבי גב ועצירות. ההמלצות מתייחסות לאוכלוסיה מעל גיל 65 שנה וכן לאנשים בגילאי 50 64 שנה החולים במחלה כרונית ו/או עם מגבלה תפקודית משמעותית הנמצאים תחת טיפול רפואי, תרופתי. ההמלצות מתארות כיצד העיסוק בפעילות גופנית יכול לסייע להפחית את הסיכון לתחלואה כרונית, מוות מוקדם, מגבלה תפקודית ונכות. הפעילות הגופנית המומלצת בגיל המבוגר כוללת את המרכיבים הבאים: (א) אימון גופני אירובי, שרירים, ( תרגילי גמישות ו- ( תרגילי שיווי משקל. ( אימון כח/סבולת ( אימון גופני אירובי כדי לטפח או לשמר את הבריאות מבוגרים (מעל גיל 65 שנה) יש לעסוק בפעילות גופנית אירובית דוגמת הליכה, שחיה או רכיבת אופניים, בעצימות בינונית, במשך 30 דקות לפחות 5 פעמים בשבוע, בכל שבוע, או לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה במשך 20 דקות לפחות, 3 פעמים בשבוע, כל שבוע. מזה ניתן להבין כי אימון בעצימות נמוכה צריך להיעשות לפרק זמן ארוך על מנת להביא לתועלת בריאותית ואימון בעצימות גבוהה יכול להיעשות לפרק זמן קצר. ניתן לגוון ולבצע בשבוע נתון פעילות גופנית משולבת הכוללת אימון או שניים בעצימות בינונית ואימון או שניים בעצימות גבוהה. יתרה מכך היות וברוב שעות היום אנחנו ישובים ולא פעילים מבחינה גופנית, חשוב לשלב פעילות גופנית בכל עת במהלך היומיום דוגמת הליכה ברגל, שימוש במדרגות ועוד. מומלץ יחד עם זאת שפעילות זאת תמשך כ- 10 דקות רצופות לפחות. מחקרים מראים כי למאמצים שכאלה תועלת בריאותית משמעותית. ( אימון כח/סבולת שרירים על מנת לטפח ולשמר את הבריאות ואת העצמאות הפיזית של המבוגר/זקן מומלץ לבצע תרגילים לחיזוק הכח וסבולת השרירים בתדירות של פעמיים בשבוע לפחות. לשם כך מומלץ לבצע 8 עד 10 תרגילים שונים המבוצעים על ידי מסת השרירים הגדולה בגוף (חגורת כתפיים, ידיים, רגליים, בטן, גב, וכדו'). יש לבצע 10 עד 15 חזרות לכל תרגיל. עומס (התנגדות) בינוני נקבע בסקלה מ- 0 עד 10 (כאשר 0 זה מנוחה ללא עומס כל שהוא ו- 10 זה עומס גבוה ביותר) בדירוג הנע בין 5 ל- 6 ועומס גבוה (התנגדות גבוהה) בדירוג שבין 7 ל- 8. ( תרגילי גמישות בכדי לשמור על גמישות הגוף יש לבצע תרגילי גמישות פעמיים בשבוע למשך 10 דקות לפחות (10). תרגילים אלה מסייעים לשמר או לשפר את טווח התנועה החשובים בפעילויות היומיום. לא ידוע בספרות הרפואית / מקצועית על תועלת בריאותית הנובעת מפעילות גופנית מסוג זה. ( תרגילי שיווי משקל למניעת הסיכון לפגיעות הנובעות מנפילה המאפיינת את הגיל המבוגר מומלץ לבצע תרגילי שיווי משקל בתדירות של 3 פעמים בשבוע (11). עבודות הראו שפעילות גופנית מפחיתה ב- 35% עד 45% את הסיכוי לנפילות ואת הנזקים הכרוכים בנפילה בקרב האוכלוסייה המבוגרת. מדובר בשיווי משקל שהינו חלק מפעילות גופנית (לדוגמא, ריקוד) ולא מפעילויות היומיום. מעט מאוד ידוע (או נחקר) לגבי חשיבות העיסוק בשיווי משקל למניעת נפילות ונזקיה בקרב אוכלוסייה מתחת לגיל 65 שנה. מסמכי עמדה 15

פעילות גופנית לחולים במחלה כרונית פעילות גופנית חיונית לחולים עם מחלות כרוניות כחלק מתהליך הטיפול מחד וכמניעת ההתפתחות של מחלות כרוניות נוספות / אחרות מאידך. רצוי לתכנן את הפעילות הגופנית על פי מצבו הבריאותי / תפקודי של החולה. לדוגמא, לחולה עם אוסטיאופורוזיס ללא מגבלות רפואיות אחרות יומלץ על עיסוק בפעילות גופנית אירובית המשלבת תרגילי כח / סבולת שרירים ותרגילי שיווי משקל עם דגש על תרגילי כח (משקולות) ותרגילים הנעזרים במסת הגוף לצורכי העמסה פיזיולוגית (ניתור, קפיצה בחבל, וכדו'). ככלל, מומלץ שהחולים יעסקו בפעילות גופנית המותאמת ליכולתם התפקודית וימנעו עד כמה שאפשר מאורח חיים פסיבי. חולים עם מחלה כרונית, לא פעילים, אשר בה פעילות גופנית הינה חלק ממרכיב הטיפול ישלבו מקטעים של פעילות גופנית אירובית כשכל מקצה נמשך 10 דקות לפחות. עבודות מתארות שכ- 14% מהגברים וכ- 23% מהנשים (בארה"ב) אינם מסוגלים ללכת יותר מ- 150-200 מטר. לחולים אלה מומלץ לבצע את הפעילות הגופנית בהשגחה מקצועית הקיימת במכוני שיקום לחולי לב או במכונים לשיקום חולי ריאה. איור מספר 1 מתאר את השפעת הפעילות הגופנית הסדירה על היבטים בריאותיים קרדיווסקולרים. תרשים מספר 1: השפעת פעילות גופנית סדירה על היבטים בריאותיים קרדיווסקולרים. הסיכונים הכרוכים בפעילות גופנית ודרכי מניעתם למרות שלפעילות הגופנית תועלת בריאותית והגנה בפני מחלות כרוניות רבות קיימים סיכונים לפגיעה בשלד-שריר (12) והגדלת הסיכון לאוטם שריר הלב ולמוות פתאומי (13). סיכון זה גבוה יותר כאשר מבוצעים מאמצים גופניים בעצימות גבוהה בהשוואה למאמצים גופניים בעצימות בינונית. הליכה ומאמצים גופניים אחרים בעצימות נמוכה כרוכים בסיכוני פגיעה במערכת שלד-שריר ברמה נמוכה ביותר בעוד שפעילות גופנית ספורטיבית / תחרותית (לדוגמא ריצה) מגבירה את הסיכון לפציעה. מדובר באימון גופני בעצימות גבוהה באנשים לא מאומנים או באנשים המבצעים מאמצים הגבוהים מיכולתם הגופנית. מאמצים אלה קשורים בשיעור פציעות גבוה ובסיכון לאירוע קטלני של מוות במאמץ (ראה איור מספר 2). 16 מסמכי עמדה

תרשים מספר 2. תיאור הגורמים שעשויים להוביל להפרעות קצב קטלניות ולמוות, במאמץ. לסיכום: מומלץ לעודד את האוכלוסייה המבוגרת (גם החולה) לעסוק בפעילות גופנית ולהימנע עד כמה שניתן מאורח חיים פסיבי / יושבני. רצוי להתחיל בפעילות גופנית קלה ולהעלות בהדרגה את משך הפעילות (לדוגמא מ- 10 דקות ל- 30 דקות, או יותר) ואחר כך את עצימות הפעילות (לדוגמא, מכזאת שניתן לדבר במהלך המאמץ לכזאת שמתקשים בדיבור בזמן המאמץ). מומלץ להגיע ליעדי הפעילות הגופנית המומלצים, בהדרגה. כמו כן, מומלץ לשלב אימוני כוח וסבולת שרירים, תרגילי גמישות ותרגילי שיווי משקל, לפחות פעמיים בשבוע. התמדה בעיסוק בפעילות גופנית סדירה תביא לתועלות הבריאותיות הרצויות. מקורות: 1. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-407. 2. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. American College of Sports Medicine; American Heart Association. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116:1094-1105. 3. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1243-62. 4. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc. 1993;25:71-80. 5. Byrne NM, Hills AP, Hunter GR, Weinsier RL, et al. Metabolic equivalent: one size does not fit all. J Appl Physiol. 2005;99:1112-1119. 6. ACSM Guidelines for exercise testing and prescription. American College of Sports Medicine, Eighth edition, 2009. מסמכי עמדה 17

7. Tudor-Locke C, Craig CL, Brown WJ, et al. How many steps/day are enough? For adults. Int J Behav Nutr Phys Act. 2011;8:79. 8. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2007;116:572-584. 9. Jacobson DM, Strohecker L, Compton MT, et al. Physical activity counseling in the adult primary care setting: position statement of the American College of Preventive Medicine. Am J Prev Med. 2005;29:158-162. 10. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1334-1359. 11. Bird M, Hill KD, Ball M, et al. The long-term benefits of a multi-component exercise intervention to balance and mobility in healthy older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2011;52:211-216. 12. Morrow JR Jr, Defina LF, Leonard D, Trudelle-Jackson E, Custodio MA. Meeting Physical Activity Guidelines and Musculoskeletal Injury: The WIN Study. Med Sci Sports Exerc. 2012 Apr 19. 13. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007;115:2358-2368. פעילות גופנית ומניעה שניונית מטופלים אשר חוו אירוע כלילי חד, צנתור התערבותי או ניתוח מעקפים נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לסיבוכים קרדיווסקולריים חוזרים. לפעילות גופנית חשיבות מכרעת במניעת אירועים אלה ומהווה נדבך נוסף ומרכזי לטיפול התרופתי והתזונתי. ככלל על מטופלים לאחר אירועים חדים כגון אוטם שריר הלב, צנתור כלילי טיפולי וניתוח מעקפים, להתחיל בפעילות גופנית במסגרת מכונים לשיקום חולי לב בבתי החולים או בקהילה. מסגרות אלה מאפשרות את ישומן של תוכניות רב מקצועיות כוללניות והתחלת פעילות במסגרת תוכנית מובנית המתואמת אישית. תחילתה של הפעילות מתבצעת תחת השגחה רפואית וניטור בהתאם למסמך העמדה של החוג לשיקום חולי לב שפורסם בעבר (1). התוויות אלה כלולות בסל הבריאות הממלכתי כך שחודשי הפעילות הראשונים הן ללא תשלום ויש לעודד ניצול זכות חשובה זו. מטופלים שאינם מאוזנים מבחינה רפואית לא יחלו בפעילות גופנית עד להתייצבותם המלאה וקבלת אישור רפואי לכך. אם זאת מטופלים פעילים בשיקום לזמן מוגבל ורבים אחרים אינם נוטלים בה חלק כלל, מסיבות שונות ומגוונות ויש לאפשר לאוכלוסיה זו פעילות גופנית בטוחה ויעילה (2). המלצות לביצוע בדיקות רפואיות מקדימות בטרם יוחל בפעילות גופנית פורסמו על ידי האיגוד הקרדיולוגי ב- 2005. א. פעילות גופנית לאחראוטם שריר לב או אירוע כלילי חד הוכחות מחקריות לתועלת ישנן הוכחות מחקריות רבות לבטיחותה של פעילות גופנית לאחר אירוע כלילי חד וחשיבותה הרבה בהורדת תמותה, שיפור תפקודי ואיזון גורמי הסיכון. על המלצות לפעילות גופנית להתבסס על דרגתו התפקודית של המטופל ועל אופי ורמת הפעילות שביצע טרם האירוע. מרבית המחקרים בחנו את השפעתה של הפעילות.i 18 מסמכי עמדה

הגופנית האירובית, ישנם מספר פרסומים אשר מצאו תועלת תפקודית באימון התנגדות אך טרם הודגמה השפעה על תמותה או תחלואת לב. בטיחות א. ב. ג. ד. ה. ו. הן מידע מחקרי רב (3) והן מידע המתקבל מסקרים גדולים (4) ואף מחקר מישראל (5), מציגים נתוני בטיחות טובים ביותר עם שיעורי היארעות של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים בין 1:60,000 ל 1:100,000 שעות פעילות גופנית שיקומית. יש להקפיד על עליה מתונה והדרגתית בעומס ובמשך הפעילות. יש להדריך את המטופלים לזהות סימני אזהרה כגון: התחדשות סימני תעוקת חזה, חוסר יציבות, אירועי איבוד הכרה או הופעת קוצר נשימה חריג. יש לדווח לרופא המטפל על כל שינוי בתסמינים או במידה ויש ירידה תפקודית משמעותית, ממצאים הדורשים בירור רפואי. ככלל אין לבצע פעילות גופנית בזמן מחלת חום, זיהום פעיל, בסמוך לארוחה כבדה ובתנאים קיצוניים של חום או קור. מטופלים לאחר אוטם שריר הלב עם סיבוכים כגון ירידה בתפקוד הלב או אי ספיקת לב קלינית, הפרעות קצב חדריות או על-חדריות שאינן נשלטות ומחלות נלוות קשות, יופנו לפעילות במסגרת מרכזים לשיקום חולי לב. אין להתחיל פעילות במטופלים אשר אינם יציבים קלינית או המודינמית( 1 ). אימון התנגדות בעצימות נמוכה ולאחר הדרכה מתאימה נמצא בטוח והשיג עליה משמעותית בסיבולת השריר, בכוח ובמסת השריר, וזאת ללא אירועים חריגים משמעותיים כגון פציעות או סיבוכי לב (6). יש להימנע מפעילות הכרוכה בולסלבה..ii פעילות אירובית א. ב. ג. ד. עצימות הפעילות בקביעת תוכנית אימון יש להתייחס לרמת הפעילות שקדמה לאירוע, למהלך האשפוזי ולמצב הקליני בהווה. עצימות הפעילות ההתחלתית היא בינונית. במידה וקיים מבחן מאמץ מוגבל תסמינים ניתן להתחיל פעילות לדופק סף של 70-85% מעתודת קצב הלב קודם). את הדופק מומלץ לנטר על ידי שעון דופק עם רצועת חזה( 2 ). RESERVE) HRR -HEART RATE ראה פרק מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה או תחלואה נלווית המגבילה את יכולת הפעילות, יתחילו פעילות בעצימות נמוכה יותר של 50-60% מעתודת הדופק. בהעדר בדיקה מאמץ או במצבים בהם עלית הדופק מוגבלת כמו תחת טיפול בחוסמי בטא או מטופלים עם קוצב לב מומלץ להשתמש בדירוג עצימות המאמץ הנתפסת סולם בורג scale).(borg מטופלים הסובלים מתעוקת חזה יציבה יתאמנו עד ל- 85% מדופק הסף להופעת תעוקת חזה צניחות במקטע ST של 1 מ"מ ומעלה במקרה של שינויים איסכמיים בבדיקת מאמץ ללא תעוקה). (או להופעת.iii משך הפעילות הפעילות הגופנית מומלצת למשך 30 דקות לפחות. רצוי להגדיל את משך הפעילות בהדרגה לשעה. מומלץ לבצע פעילות בעצימות נמוכה למשך 5-10 דקות בתחילת ובסיום האימון כחלק מתהליך החימום. מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה יחלו בפעילות של כ 10 דקות ובהדרגה (כל 5-10 ימים) יגדילו את משך הפעילות ורק בהמשך תועלה התדירות..iv מסמכי עמדה 19

תדירות הפעילות התדירות המומלצת היא לפחות 3 פעמים בשבוע, רצוי 5-6 פעמים בשבוע. יחד עם זאת, אין מניעה מעיסוק יום יומי בפעילות גופנית..v א. ב. ג. ד. אימון התנגדות חיוני לשמירה על מסת וכוח שריר הדרושים לפעילות יום יומיות. דלדול זה גורם לצמצום עצמאותם של קשישים ולצריכה חמצנית מוגברת בפעילות בעצימות נמוכה. מספר מחקרים הציגו שיפור תפקודי משמעותי בעקבות אימוני התנגדות בעצימות נמוכה-בינונית (8). השפעת אימון התנגדות על איזון מטבולי פחותה מזו של אימון אירובי אך הוא עשוי להביא להגדלת מסת הגוף הרזה. אימון ההתנגדות הוא בנוסף לפעילות אירובית שהיא ראשונה בחשיבותה. בטיחות אימון ההתנגדות יחל כ- 5 שבועות לפחות לאחר אוטם שריר הלב לאחר שקודם לכך הוחל בפעילות אירובית למשך 4 שבועות לפחות והיא נסבלת היטב. עצימות במקרים רבים בדיקת 1 RM (משקל מירבי לביצוע חזרה אחת) אינה ישימה ויש להתקדם בהדרגה מעומס נמוך המאפשר בין 12 ל- 15 חזרות תוך בקרה לפי סולם עצימות המאמץ הנתפסת בתחום של 11 13 (בסולם בורג). משך 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, 2-4 סדרות SETS) ( לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים). יש לאפשר מנוחה בין הסדרות. תדירות פעמיים עד שלוש בשבוע..vi אימון גמישות תרגילים כמו פילאטיס, חשובים לשמירה על טווחי תנועה ובריאות מפרקים ורצוי לשלבה בתוכנית כוללנית של אימון אירובי ואימוני התנגדות דינמיים..vii פעילות פנאי א. ב. ג. יש לעודד פעילות גופנית לא פורמאלית במסגרת תחביבים ועיסוקי פנאי. היענות להמלצות גדלה כאשר התוכנית כוללת מרכיבים רבים ככל הניתן של פעילויות על פי העדפות ועניין אישי (לדוגמה עבודה בעצימות בינונית בגינה, תחביבים כמו נגרות קלה). יש להימנע מפעילויות הדורשות מאמץ איזומטרי ניכר (לדוגמא: דחיקת משקולות) או פרצי מאמץ אירובי ללא הכנה מקדימה (לדוגמה ספינינג ). יש לעודד שימוש במדי צעדים שהם אמצעי פשוט וזול למעקב ולעידוד הליכה כחלק מסדר יום פעיל ובריא. היעד המומלץ הוא כ- 10,000 צעדים ליום..viii דגשים א. ב. לתחלואה נלווית תיתכן השפעה ניכרת על היכולת הגופנית ועל מרכיביה ואופייה של הפעילות הגופנית המומלצת. יש לשאוף למזער השפעה זו על ידי טיפול מתאים (לדוגמה: לבעיה אורטופדית, שילוב משאפים לטיפול ב- COPD או אסטמה). טיפול באנמיה, פיזיותרפיה סיכויי ההתמדה בפעילות הגופנית לאורך זמן טובים כאשר אופי הפעילות תואם את העדפות המטופל. יש לשאוף לשלב את הפעילות הגופנית כחלק מסדר היום, שילובה בפעילות פנאי מגוונת וכחלק מהשינויים.ix 20 מסמכי עמדה

באורכות חיים המומלצים לאחר אירוע כלילי. חשוב להעביר את המסר כי יש להתמיד בפעילות לאורך שנים ואין מדובר בהתערבות קצובה בזמן. ב. פעילות לאחר צנתור כלילי א. ב. פעילות אירובית לאחר צנתור טיפולי שאינו במסגרת אירוע כלילי חד ומהלכו תקין, ניתן לחדש פעילות אירובית תוך 2-3 ימים. יש לוודא כי אזור החדרת הצנתר תקין ואין כאב מקומי או נפיחות משמעותית. לאחר צנתור רדיאלי תתכן חזרה אף מהירה יותר לפעילות. מטופלים שהיו פעילים טרם הצנתור יכולים לחזור בהדרגה, תוך כשבועיים, לרמת הפעילות שקדמה להתערבות. מרשם הפעילות וההנחיות אינן שונות מהמלצות המצוינות לאחר אירוע כלילי( 2 )..i אימון התנגדות - יחל כ 2-3 שבועות לאחר הצנתור וזאת לאחר שבועיים לפחות של אימון אירובי. מקודם יותר ניתן לתרגל עם משקל נמוך מאד ) 0.5-1.5 ק"ג ( ותרגילי טווח תנועה Motion).(ROM-Range of.ii א. ב. ג. ד. בורג. עצימות משקל התחלתי המאפשר בין 12 ל- 15 חזרות ) 12-15.(RM עצימות נתפסת של 11 ל 13 בסולם משך 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, שתים עד ארבע סדרות SETS) ( לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים).יש לאפשר מנוחה בין הסדרות. תדירות פעמים עד שלוש בשבוע מטופלים עם כשירות נמוכה יבצעו תרגילים בעומסים נמוכים ומספר חזרות רב יותר. ג. פעילות גופנית לאחר ניתוח מעקפים מומלץ לחדש פעילות לאחר התייצבות עצם החזה STERNUM) ( בהעדר תזוזת עצם מקומית או כאב משמעותי בתנועה. פעילות גופנית המפעילה את פלג הגוף העליון אפשרית כחודשיים מתאריך הניתוח (לדוגמה אימון התנגדות עם משקל נמוך ). אין למנוע התניידות מוקדמת ותרגילי מתיחה קלים על מנת למנוע התכווצות שרירים בפלג גוף עליון( 2 ). מומלץ להימנע משחיה עד להחלמת הפצעים ולאיחוי טוב של עצם החזה, לרוב כ- 3 חודשים לפחות מהניתוח. אם קיימת הפרשה, סימני דלקת או כאב משמעותי יש להיבדק ולהמתין להחלמה. המלצות למרשם הפעילות הגופנית וסוגה מקבילות להמלצות לאחר אירוע כלילי, ומרוכזות בטבלה מספר 1..i.ii.iii מסמכי עמדה 21

ד. פעילות גופנית למטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב הקדמה א. באופן פרדוקסלי, פעילות הגופנית אשר גורמת לתסמינים כמו קוצר נשימה ועייפות למרבית המטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב, מהווה אמצעי טיפולי חשוב ולמרות הקשיים, התמדה בפעילות המותאמת למטופל הינה חיונית..i בטיחות ב. ג. ד. ה. ו. הערכה לקראת התחלת פעילות גופנית חדשה יש לבצע דרך המרכזים לשיקום לב ופעילות תחל לאחר הערכה מלאה ותחת ניטור ומעקב מתאים. יש לשאוף לאזן תחלואה נלווית ככל האפשר ולטייב את הטיפול התרופתי. במהלך השיקום יש לבצע הערכה של היציבות הקלינית והתאמת תוכנית פעילות אישית אשר ממצה את היכולות הפיזיולוגיים ונסבלת היטב (8). מטופלים ישתחררו ממכוני שיקום לב עם הנחיות ברורות ומפורטות, לאחר הדרכה מלאה וזאת בתנאי שבמהלך תקופת השיקום לא התרחשו אירועים חריגים כמו הפרעות קצב משמעותיות, החמרה באי ספיקת לב, איסכמית שריר הלב או כל הידרדרות אחרת. מטופלים אשר השלימו תוכנית שיקום לב של 3 חודשים לפחות וממשיכים להתאמן לפי הנחיות יכולים להתאמן בבטחה בקהילה. מחקר רב מרכזי אשר כלל מעל 2300 מטופלים אשר התאמנו בשלב ראשון בשיקום לב והמשיכו פעילות בשלב שני בקהילה לא מצא רמז לסיכון קרדיאלי (9). התמדה בפעילות לאורך זמן מהווה אתגר מרכזי. יש להקפיד על הדרכה נאותה ועל המתאמנים לדווח לרופא המטפל על כל שינוי קליני במצבם וביכולתם הגופנית. מטופלים עם קוצב דפיברילטור או קוצב דו חדרי דפיברילטור יכולים להתאמן עד לסף הדופק שנקבע בשיקום הלב (לרוב 15-20 פעימות מתחת לסף הפעלת טיפולים נגד הפרעות קצב). יש להימנע מספורט מגע או מפעילויות אשר איבוד הכרה במהלכם יסכן את המתאמן (לדוגמה צלילה, טיפוס הרים)( 8 ). פעילויות מחזוריות נמרצות היוצרות עומס מכני על מפרק הכתף בצד בו הושתל הקוצב עלולות לגרום לפגיעה באלקטרודות (לדוגמא שחיית גב, משחק כדור סל, משחק טניס). במקרים אלה יש להיוועץ עם מרפאת הקוצבים או רופאי שיקום הלב באשר לפעילות הגופנית המומלצת. אימון אירובי המרכיב האירובי מהווה את החלק העיקרי בתוכנית האימון כאשר אופי הפעילות האירובית תקבע אישית בהתאם לגילו, יכולותיו התפקודיות, מחלות הרקע ומגבלות אורטופדיות של המתאמן. בהעדר בדיקת מאמץ ניתן להתבסס בהערכה תפקודית ובקביעת מרשם המאמץ על מבחן הליכה של 6 דקות.(8)(6MWT) מטופלים עם יכולת מאמץ נמוכה ) פחות מ 300 מטר בבדיקת הליכה) יחלו פעילות בעצימות ומשך נמוך ויתקדמו באיטיות רבה יותר. ניתן להמליץ באוכלוסיה זו על אימון אינטרוולים בעצימות נמוכה (ראה אימון אינטרוולים)..ii א. עצימות בפעילות עם שעון דופק יתבסס דופק האימון על הערכים שהומלצו במכוני שיקום לב, לרוב -40 70% מעתודת הדופק. במקרים רבים באוכלוסיה זו המטופלת לרוב על ידי חוסמי בטא, סובלת מפרפור עליות באחוז ניכר וכחלק מהתסמונת של אס"ק לב סובלת מהפרעות במערכות האוטונומיות ורגולציה 22 מסמכי עמדה